口腔门诊病历记录需要完善一下这些基本内容：

1.主诉：病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期）；部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求更换义齿或拔除残根等）

2.现病史：主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗或目前情况。

3.既往史、家族史、全身情况：正确记录患者陈述与本病有关的疾病，无陈述时需记明情况。有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史等。

4.检查：

①龋齿、牙髓及根尖周病：

1）龋坏牙面、程度、主诉牙牙位、叩诊及松动度等。

2）X 线片所示根吸收、根尖、根分歧等情况。

3）记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其他异常情况。

4）牙髓活力检测。

5）牙周情况和与主诉相关的其他情况。

②牙周疾病：

1）牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合关系、牙列缺失、牙石情况等。

2）需牙周系统治疗患者英详细填写牙周专科检查表。

③黏膜疾病：

1）黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基地情况。

2）与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。

3）血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

④外科疾病：

1）需拔除的主诉牙阳性所见。

2）邻牙及非主诉牙对𬌗牙阳性所见。

3）外伤的伤位、伤情、失血量及全身情况，生命体征。

4）关节疾病：开口度、开口型、压痛点、弹响等。

5. 诊断：写明主诉牙的诊断，其他疾病的次要诊断。

最后写明治疗计划及处置，医嘱。