标准口腔病历,如何写得既快又好

我国现行的病历规范与美国的 SOAP 模式有很多相似之处,也就是:

S(Subjective):即主观信息,如主诉、病史、药物过敏史等;

O(Objective):即客观信息,如体征、检查结果等;

A(Assessment):表示诊断分析与评价;

P(Plan):表示治疗方案,如选择的药物及用药指导、手术等。

口腔门诊病历记录需要完善一下这些基本内容:

1.主诉:病变部位+主要症状+发病时间(或病程日期);部分主诉牙可不含症状和发病时间(如要求更换义齿或拔除残根等)

2.现病史:主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗或目前情况。

3.既往史、家族史、全身情况:正确记录患者陈述与本病有关的疾病,无陈述时需记明情况。有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史等。

4.检查:

①龋齿、牙髓及根尖周病:

1)龋坏牙面、程度、主诉牙牙位、叩诊及松动度等。

2)X 线片所示根吸收、根尖、根分歧等情况。

3)记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其他异常情况。

4)牙髓活力检测。

5)牙周情况和与主诉相关的其他情况。

②牙周疾病:

1)牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合关系、牙列缺失、牙石情况等。

2)需牙周系统治疗患者英详细填写牙周专科检查表。

③黏膜疾病:

1)黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基地情况。

2)与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。

3)血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

④外科疾病:

1)需拔除的主诉牙阳性所见。

2)邻牙及非主诉牙对𬌗牙阳性所见。

3)外伤的伤位、伤情、失血量及全身情况,生命体征。

4)关节疾病:开口度、开口型、压痛点、弹响等。

5. 诊断:写明主诉牙的诊断,其他疾病的次要诊断。

最后写明治疗计划及处置,医嘱。

领健口腔app(e看牙)电子病历符合卫医政发【2010】11 号《病历书写基本规范》,国卫医发【2013】31 号《医疗机构病历管理规定(2013 年版)》行业管理规范。

下面,让我们一起来看看如何在领健口腔(e看牙)App中录入的标准电子病历↓

同时领健口腔(e看牙)App语音录入、新版牙位图词条等可以助力口腔诊所完成高效记录,如下图↓

1、借助语音录入词条工具来录入,省时省力。

而且词条也可以根据自己的需求在领健口腔SaaS系统里自定义配置(如下图)

2、新版牙位图,可以根据患者情况选择十字牙位图,上面的数字表示恒牙,部位选择器中的字母表示部位(La唇面、B颊面、F是唇面颊面、M近中面、O𬌗面、D远中面、L舌侧、P腭侧、I切缘)。还可以将牙位图同步至电子病历的辅助检查、诊断、治疗计划、处置等地方(如下图)